健康調查表 * 為必填欄位

• 第一部分—基本健康狀況
  請仔細閱讀以下七道題目，並誠實地回答
• 1.醫師曾說過你有心臟的疾病或高血壓嗎?
  是否
• 2.當你休息時、日常活動或從事運動時，你會感覺到胸痛嗎?
  是否
• 3.你曾因為暈眩而失去平衡或是在過去的12個月內曾經失去意識嗎?
  是否
• 4.你是否曾被診斷罹患其他慢性疾病?(除了心臟疾病與高血壓以外)
• 5.你最近有在服用慢性疾病的處方用藥?
• 6. 你有骨頭或關節的問題(如膝蓋、腳踝、肩膀或其他部位)，可能因為更多的身體活動而使情況惡化嗎?如
  是否
• 7. 醫師曾說你只能在醫務監督下進行身體活動嗎?
  是否
• 第二部分—慢性疾病狀況
  請仔細閱讀以下每道題目，並誠實地回答
• 一、你有關節炎、骨質疏鬆症或背部問題嗎？
  若為是，請回答下方題目1a-1c若為否，請直接跳至題目二
• 1a. 醫師開立了藥物與其他治療處方，還是難以控制你的病況嗎？若近期無接受藥物或其他治療，請回答否
  是否
• 1b. 你有關節痛、近期骨折、骨質疏鬆或癌症導致的骨折、脊椎錯位或和椎弓解離嗎?
  是否
• 1c. 你有注射類固醇或服用類固醇藥物超過3個月嗎？
  是否
• 二、你有罹患癌症嗎?
  若為是，請回答下方題目2a-2b若為否，請直接跳至題目三
• 2a.你被診斷出罹患肺癌/支氣管癌、多發性骨髓瘤(漿細胞的癌症)、頭部或頸部相關癌症嗎?
  是否
• 2b.你正在接受癌症治療嗎?(如化學治療或放射治療)
  是否
• 三、你有罹患心血管疾病嗎?包含:冠狀動脈疾病、心臟衰竭、經診斷的心律不整。
  若為是，請回答下方題目3a-3d若為否，請直接跳至題目四
• 3a.醫師開立了藥物與其他治療處方，還是難以控制你的病況嗎? 若近期無接受藥物或其他治療，請回答否
  是否
• 3b.你有心律不整情況而需要用藥物治療嗎?(如:心房顫動、 心室早期收縮)
  是否
• 3c.你有慢性心臟衰竭的狀況嗎?
  是否
• 3d.你被診斷有冠狀動脈(心血管)疾病且已經至少2個月沒有進行規律的身體活動了嗎?
  是否
• 四、你有罹患高血壓嗎?
  若為是，請回答下方題目4a-4b若為否，請直接跳至題目五
• 4a.醫師開立了藥物與其他治療處方，還是難以控制你的病況嗎? 若近期無接受藥物或其他治療，請回答否
  是否
• 4b.你休息時的無論是否服藥，血壓平均高於160/90毫米汞柱嗎?
  是否
• 五、你有代謝相關疾病嗎?包含:第一型糖尿病、第二型糖尿病、糖尿病前期
  若為是，請回答下方題目5a-5e若為否，請直接跳至題目六
• 5a.你經常在飲食、藥物及醫師處方的治療下對控制血糖值有困難嗎?
  是否
• 5b.你經常在運動或日常身體活動時出現低血糖的徵象及症狀嗎?
  是否(包含:顫抖、緊張、易怒、異常盜汗、頭昏或頭暈、精神錯亂、口齒不清、虛弱或困倦)
• 5c.你有糖尿病併發症嗎?(如:心臟/血管疾病、眼睛症狀、腎臟問題以及腳趾、腳掌的感覺異常)
  是否
• 5d.你有其他代謝疾病嗎?(如:妊娠糖尿病、慢性腎病、肝臟疾病)
  是否
• 5e.你有在最近計畫從事極度費力的運動嗎?
  是否
• 六、你有精神心理相關問題或學習障礙嗎?
  (包含:阿茲海默症、癡呆症、憂鬱、焦慮、飲食失調、精神失常、智能障礙、唐氏症)若為是，請回答下方題目6a-6b若為否，請直接跳至題目七
• 6a.醫師開立了藥物與其他治療處方，還是難以控制你的病況嗎? 若近期無接受藥物或其他治療,請回答否
  是否
• 6b.你有唐氏症以及因背部狀況導致的神經、肌肉問題嗎?
  是否
• 七、你有呼吸相關疾病嗎?(包含:慢性阻塞性肺病、氣喘、肺動脈高壓氧。)
  若為是，請回答下方題目7a-7d若為否，請直接跳至題目八
• 7a.醫師開立了藥物與其他治療處方，還是難以控制你的病況嗎?若近期無接受藥物或其他治療，請回答否
  是否
• 7b.醫師曾說過你在休息、運動時的血氧濃度過低，而需要接受氧氣治療嗎?
  是否
• 7c.若你有過敏，近期是否感受到胸悶、呼吸有喘鳴聲、呼吸困難、常態性咳嗽(每週超過2天)
  或者過去一週超過2天需要使用急救藥物?是否
• 7d.你被診斷出肺部血管的血氧偏高嗎?
  是否
• 八、你曾經脊椎損傷嗎?(包含:四肢癱瘓麻痺、半身不遂)
  若為是，請回答下方題目8a-8c
• 8a.醫師開立了藥物與其他治療處方，還是難以控制你的病況嗎?
  是否
• 8b.你有低血壓導致的暈眩、輕微頭痛或昏倒狀況嗎?若近期無接受藥物或其他治療，請回答否
  是否
• 8c.你被診斷有突發性的高血壓嗎?(如:自主神經反射異常)
  是否
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